A munkabalesetek 96%-át tényleg az ember okozza?

A munkabalesetek 96%-át tényleg az ember okozza?

„Figyelmetlen volt.” „Nem tartotta be a szabályt.” „Tudta, hogy veszélyes, mégis megcsinálta.”

Egy munkabaleset után könnyű ezekkel a mondatokkal lezárni a történetet.

Egy munkalélektani megközelítés a balesetek okainak 96%-át balesetveszélyes cselekedetekhez, 4%-át pedig balesetveszélyes körülményekhez kapcsolja.

Elsőre ebből azt a következtetést is levonhatnánk, hogy a legtöbb balesetet egyszerűen maga az ember okozza.

A munkavédelem szempontjából azonban ennél sokkal érdekesebb kérdés van:

Miért cselekszik valaki veszélyesen akkor is, ha tudja, hogy abból baj lehet?

És talán még fontosabb:

Mit tehetünk azért, hogy ne a baleset után derüljön ki, hogy valami már hosszú ideje rosszul működött?

„Csak most az egyszer…”

Szinte minden munkahelyen előfordulnak olyan helyzetek, amikor a dolgozó pontosan tudja, mi lenne a szabályos megoldás, mégis egy gyorsabb vagy egyszerűbb utat választ.

„Csak gyorsan benyúlok.”

„Ehhez nem kell felvenni a védőszemüveget.”

„Két perc az egész.”

„Nem hozom ide a létrát, innen is elérem.”

„Csak pár métert megyek vele.”

„Eddig sem történt semmi.”

Ezek a mondatok ismerősek lehetnek.

A probléma általában nem ott kezdődik, amikor valaki egyszer kockázatot vállal. Hanem akkor, amikor ugyanaz a veszélyes megoldás újra és újra működik úgy, hogy nem történik baleset.

Ötvenszer.

Százszor.

Akár ezerszer.

Egy idő után könnyen kialakul az érzés:

„Ha eddig nem történt baj, akkor valószínűleg ez nem is olyan veszélyes.”

Pedig a veszély nem szűnt meg.

Csak a következmény maradt el.

A súlyos baleset előtt sokszor már rengeteg figyelmeztetés volt

A Bird-féle baleseti piramis szemléletesen mutatja be ezt az összefüggést.

A bemutatott modell szerint egy halálos baleset mellett több súlyos és kisebb baleset, száz enyhébb sérülés, 1000 kvázi baleset és 5000 nem biztonságos viselkedés jelenhet meg.

Munkavédelmi szempontból éppen a piramis alsó része az igazán érdekes.

Mert egy súlyos balesetet mindenki észrevesz.

A kvázi balesetet viszont könnyű elfelejteni.

Majdnem leesett.

Majdnem elütötte a targonca.

Majdnem becsípte a kezét.

Majdnem rádőlt az anyag.

Majdnem megcsúszott.

Sérülés nem történt.

A munka folytatódott.

És néhány perc múlva már senki nem beszélt róla.

Pedig ezekben a helyzetekben nagyon fontos információ rejlik.

A rendszer már jelezte, hogy valami nincs rendben.

Csak ezúttal még szerencsénk volt.

A kvázi baleset tulajdonképpen egy ingyen kapott figyelmeztetés

Ha valaki majdnem megsérül, de végül nem történik komoly baj, sokszor megkönnyebbülünk, és lezártnak tekintjük az ügyet.

Pedig pont ilyenkor lenne érdemes megállni.

Nem kellett mentőt hívni.

Nem volt kórházi ellátás.

Nem keletkezett keresőképtelenség.

Nem kellett súlyos munkabalesetet kivizsgálni.

Mégis megmutatkozott egy probléma.

A kérdés ilyenkor nem csak az, hogy:

„Megütötted magad?”

Hanem inkább az:

„Mi történt, és mitől úsztuk meg?”

Ha ezt megértjük, lehetőségünk van úgy változtatni a munkafolyamaton, hogy legközelebb ne a szerencsén múljon az eredmény.

Miért vállalunk kockázatot?

A kockázat valamely cselekvéssel járó veszély vagy veszteség lehetősége.

A munkahelyen azonban a dolgozó általában nem úgy gondolkodik:

„Most tudatosan megszegem a munkavédelmi szabályt.”

Sokkal inkább úgy:

„Ezt én meg tudom oldani.”

Vagy:

„Nem lesz semmi baj.”

Esetleg:

„Csak most az egyszer.”

Ez nagyon fontos különbség.

Mert ha meg akarjuk előzni a baleseteket, nem elég újabb és újabb szabályokat írni. Azt is meg kell érteni, miért érzi valaki elfogadhatónak a kockázatos megoldást.

„Velem ez úgysem történhet meg”

Az emberi viselkedés egyik sajátossága, hogy hajlamosak vagyunk túlbecsülni saját képességeinket és lebecsülni a veszélyt.

Megjelenhet az a gondolkodás is, hogy:

„Én tudom, mit csinálok.”

„Én ezt már régóta csinálom.”

„Velem ilyen nem történhet meg.”

A munkalélektani megközelítés ezt a kockázatvállalás fontos elemének tekinti.

És itt kerül különösen érdekes helyzetbe a tapasztalt dolgozó.

Valaki húsz éve ugyanazt a gépet kezeli.

Ismeri minden hangját.

Tudja, hogyan viselkedik.

Számtalanszor elhárított már kisebb problémát.

Ez a tapasztalat természetesen hatalmas érték.

Ugyanakkor éppen a sok sikeresen megoldott veszélyes helyzet alakíthat ki túlzott magabiztosságot.

„Ismerem ezt a gépet.”

„Tudom, meddig lehet elmenni.”

„Megcsináltam már százszor.”

A százegyedik alkalommal azonban elég lehet egy apró változás.

„25 éve így csináljuk”

Ez az egyik legérdekesebb mondat munkavédelmi szempontból.

Nem azért, mert ami 25 éve működik, annak feltétlenül rossznak kell lennie.

Hanem azért, mert ha egy veszélyes munkamódszer hosszú időn keresztül nem okoz balesetet, könnyen a normális munkavégzés részévé válik.

A dolgozó már nem látja veszélyesnek.

A kollégák sem.

A vezető is megszokja.

Az új munkavállaló pedig egyszerűen megtanulja:

„Nálunk ezt így szoktuk.”

Néhány év múlva talán már senki nem tudja megmondani, hogy az adott munkamódszer azért alakult-e ki, mert valóban ez a megfelelő eljárás, vagy egyszerűen csak mindig így csinálták.

A megszokás az egyik oka annak, hogy egy külső szem sokszor olyan problémát is észrevesz, amely mellett a munkahelyen dolgozók már naponta elmennek.

Akkor a dolgozó a hibás?

Ez az a pont, ahol a 96%-os arányt nagyon könnyű félreérteni.

Tegyük fel, hogy egy munkavállaló belenyúl egy működő gépbe.

A közvetlen ok valóban lehet az, hogy veszélyes módon cselekedett.

De ezzel még nem biztos, hogy befejeztük a baleset vizsgálatát.

Érdemes tovább kérdezni.

Miért nyúlt be?

Mert megakadt az anyag?

Miért nem állította le a gépet?

Mert így sokkal lassabb lett volna a munka?

Mások is így szokták megoldani?

Ha igen, mióta?

Tudott róla a vezető?

Volt már korábban hasonló eset?

Volt már majdnem-baleset?

A munkafolyamat lehetővé tette a biztonságos beavatkozást?

Ha ezekre nem keressük meg a választ, könnyen előfordulhat, hogy a jegyzőkönyvben megjelenik a dolgozó hibája, a baleset valódi háttere viszont változatlanul ott marad a munkahelyen.

Nem elég azt kérdezni: „Ki hibázott?”

Egy jó balesetvizsgálatnak nem csak a hibást kell keresnie.

Sokkal többet tudunk meg, ha másképpen tesszük fel a kérdéseket.

Ne csak azt kérdezzük:

Ki hibázott?

Hanem azt is:

Mi tette lehetővé, hogy ez megtörténjen?

Ne csak:

Miért nem tartotta be a szabályt?

Hanem:

Miért gondolta úgy, hogy megéri eltérni tőle?

Ne csak:

Miért nem használta a védőeszközt?

Hanem:

A mindennapi munkavégzés során valóban elvárás volt annak használata?

Ne csak:

Miért dolgozott veszélyesen?

Hanem:

Mások is ugyanígy dolgoznak?

Ez nem azt jelenti, hogy a munkavállalónak nincs saját felelőssége.

Azt jelenti, hogy ha kizárólag az utolsó hibás mozdulatot vizsgáljuk, könnyen elmulaszthatjuk azt a lehetőséget, hogy a következő balesetet valóban megelőzzük.

A veszélyes viselkedés is válhat munkahelyi normává

Egy dolgozó nagyon gyorsan megtanulja, hogy egy munkahelyen mi az, amit valóban elvárnak tőle.

Nem feltétlenül abból, amit a szabályzatban olvas.

Hanem abból, amit maga körül lát.

Ha mindenki sisak nélkül dolgozik, az új dolgozó is könnyebben leveszi.

Ha mindenki megkerüli ugyanazt a biztonsági berendezést, előbb-utóbb az lesz a természetes.

Ha a kvázi balesetekről senki nem beszél, a következőt sem fogják jelenteni.

Ha a vezető elnézi a szabálytalan megoldást azért, mert így gyorsabban elkészül a munka, akkor a dolgozó pontosan érteni fogja az üzenetet.

A leírt szabály és a tényleges munkahelyi kultúra két külön dolog lehet.

A munkavédelmi kultúra nem a szabályzatnál kezdődik

A munkavédelmi tudatosság fejlődésének egyik modellje szerint a folyamat a szabályozástól, oktatástól, ellenőrzéstől és szankcióktól eljuthat a megértésen keresztül addig, amikor a biztonságos viselkedés már automatizmussá és a munkabiztonsági kultúra részévé válik.

Ez óriási különbség.

Az egyik munkahelyen a dolgozó azért veszi fel a védőszemüveget, mert:

„Ha meglát a főnök, baj lesz.”

Egy másik munkahelyen azért, mert:

„Enélkül ezt a munkát nem kezdem el.”

Papíron mindkét helyen lehet ugyanaz az előírás.

A munkavédelmi kultúra mégis teljesen más.

A valódi cél az lenne, hogy a biztonság ne külső kényszerként jelenjen meg, hanem a munkavégzés természetes részévé váljon.

Sokszor nem a baleset a legelső figyelmeztetés

Egy súlyos munkabaleset ritkán az első pillanat, amikor egy probléma megmutatkozik.

Előtte lehetett már:

1. több kisebb sérülés;
2. veszélyes munkamódszer;
3. rendszeresen megkerült szabály;
4. hibás munkaeszköz;
5. jelentetlen kvázi baleset;
6. dolgozói panasz;
7. vagy egyszerűen egy mondat:

„Ezzel egyszer még baj lesz.”

Ha ezeket komolyan vesszük, akkor még a tényleges baleset előtt be lehet avatkozni.

Ezért van nagy jelentősége a rendszeres helyszíni munkavédelmi szemlének is.

Nem csak azt kell megnézni, hogy a dokumentáció rendben van-e.

Azt is, hogy valójában hogyan dolgoznak az emberek.

Öt kérdés, amit érdemes időnként feltenni a munkahelyen

1. Van olyan munkafolyamat, amelyről mindenki tudja, hogy nem teljesen szabályos, de így szokták meg?

2. Történt az elmúlt időszakban olyan eset, amikor valaki majdnem megsérült?

3. Van olyan gép vagy munkaterület, amelynél rendszeresen elhangzik: „itt azért vigyázni kell”?

4. Van olyan egyéni védőeszköz, amely rendelkezésre áll, de a dolgozók nem szívesen használják?

5. Van olyan veszélyes állapot, amelyről mindenki tud, de már annyira megszokták, hogy senki nem foglalkozik vele?

Ha ezek közül akár egyre is igen a válasz, érdemes közelebbről megnézni a helyzetet.

Biztos, hogy biztonságosan dolgozunk – vagy eddig egyszerűen szerencsénk volt?

A balesetmentes múlt természetesen jó dolog.

De önmagában nem bizonyítja, hogy minden rendben van.

Lehet egy veszélyes munkamódszert évekig következmények nélkül alkalmazni.

Lehet százszor megúszni egy rossz döntést.

A százegyedik alkalomnál viszont lehet, hogy már nem lesz szerencsénk.

Ezért a munkavédelem egyik legfontosabb feladata nem az, hogy egy baleset után meg tudjuk magyarázni, mi történt.

Hanem az, hogy felismerjük azokat a jeleket, amelyek már a baleset előtt ott voltak.

Egy veszélyes szokást.

Egy kvázi balesetet.

Egy kiiktatott védelmet.

Egy szabályt, amelyet senki nem tart be.

Vagy egyszerűen egy mondatot:

„Eddig sem volt belőle baj.”

Talán pontosan ilyenkor érdemes megállni és feltenni a kérdést:

Mi történne, ha legközelebb már nem lenne szerencsénk?

Szeretné tudni, milyen megszokott kockázatok vannak a saját munkahelyén?

A Vass Munkavédelem helyszíni munkavédelmi szemlével, kockázatértékeléssel, oktatással és folyamatos szakmai támogatással segít feltárni azokat a problémákat is, amelyek a mindennapi rutin miatt már könnyen észrevétlenné válnak.

Sokkal jobb egy veszélyt egy helyszíni szemlén megtalálni, mint egy munkabaleset kivizsgálásakor.

Vass Munkavédelem

Munkavédelem • Tűzvédelem • Iparbiztonság

vassmunkavedelem.hu